
事故复盘,医学视角谈复杂系统
复杂系统本质上是危险的,事故的发生需要多个故障点的结合。系统通过多层防御来减少事故风险,但事故调查常受事后偏见影响。人类从业者在系统中扮演双重角色,既是生产者又是事故防范者。适应性调整和专业知识的变化是系统运行的关键,安全性是系统的特征,而非单一组件的特征。
· 复杂系统中的事故复盘与安全性
事故复盘,医学视角谈复杂系统
复杂系统本质上是危险的,事故的发生需要多个故障点的结合。系统通过多层防御来减少事故风险,但事故调查常受事后偏见影响。人类从业者在系统中扮演双重角色,既是生产者又是事故防范者。适应性调整和专业知识的变化是系统运行的关键,安全性是系统的特征,而非单一组件的特征。
· 复杂系统中的事故复盘与安全性


